Malnutrición hospitalaria: ampliar el desayuno sí sube la ingesta de proteína

El estudio: siete plantas, 28 días de observación y 188 días-paciente

El trabajo se hizo en siete plantas de ingreso de un hospital universitario de tercer nivel, el Rigshospitalet de Copenhague. Cada planta se observó cuatro días consecutivos, veintiocho días de observación en total, y se asignó al azar a empezar con el desayuno estándar o con el ampliado, con alternancia diaria después. La intervención no cambiaba el resto del día: añadía al desayuno habitual unos pocos alimentos familiares ricos en energía y proteína, preparados en la propia planta en unos veinte minutos y elegidos a partir de más de 350 desayunos a la carta de un proyecto anterior.¹

La ingesta se registró durante veinticuatro horas con pesada por componentes de cada plato y con registro de enfermería por la noche, un detalle que separa este trabajo de los cuestionarios de recuerdo. Entraron en el análisis principal 71 pacientes que aportaron 188 días-paciente analizables, con una condición: haber comido desayuno y tener observaciones válidas en las dos condiciones. La composición de esa muestra importa: 20 pacientes tenían un NRS-2002 positivo, 22 negativo y 29 no tenían cribado documentado.

El desayuno ampliado subió la energía total en 198kcal al día, con un intervalo de confianza del 95% de 44 a 352, y la proteína total en 6,8g al día, con un intervalo de 1,0 a 12,5. La adecuación energética y proteica mejoró 8,7 y 6,8 puntos porcentuales. El aumento se concentró en el desayuno y no hubo una reducción medible en el resto de comidas, así que no se comió menos a mediodía para compensar.

En la primera comida, la proteína pasó de 15,2g a 20,2g, un aumento de 5,8g con un intervalo de 3,2 a 8,5, y la energía subió 142kcal. El peso de lo servido en el desayuno no cambió de forma significativa, con solo 3g de diferencia. El huevo revuelto, uno de los alimentos añadidos, se eligió en el 69% de los desayunos ampliados.

Qué se llama malnutrición hospitalaria y qué mide el NRS-2002

La cifra de partida en España viene del estudio PREDyCES, un trabajo transversal y multicéntrico en práctica clínica habitual. Con el cuestionario NRS-2002, el 23,7% de los pacientes ingresados estaba en riesgo de desnutrición. El estudio asoció esa situación con estancias más largas y con un coste añadido de 5.829€ por paciente, sobre todo en quienes entraban bien y se desnutrían durante el ingreso.²

Conviene precisar qué significa ese 23,7%, porque en una sesión clínica la palabra malnutrición se usa para dos cosas distintas. El NRS-2002 detecta riesgo; el diagnóstico exige el abordaje GLIM, que combina un cribado positivo con al menos un criterio fenotípico, pérdida de peso, índice de masa corporal bajo o masa muscular baja, y al menos un criterio etiológico, ingesta o asimilación reducidas o inflamación por la enfermedad. La actualización de 2025 mantiene los tres fenotípicos y los dos etiológicos sin cambios.³

La distinción no es académica. El objetivo de una intervención como la del desayuno no es diagnosticar ni tratar la malnutrición, sino corregir una ingesta insuficiente, que es uno de los criterios etiológicos. Es una palanca de comida, no un tratamiento, y conviene decirlo así en la historia clínica y en la conversación con el paciente.

El desayuno, la comida que más margen deja

El punto de partida lo puso un estudio observacional con 102 pacientes mayores en riesgo, de 68 años de media y 14 de desviación, con estancias de 14 días. Los menús del hospital aportaban 1,03g de proteína por kilo y día, en el rango de 0,77 a 1,26, pero el consumo real fue de 0,65g por kilo, con un rango de 0,37 a 0,93. Por comidas, el desayuno aportó 10g, la comida 9g y la cena 13g. El desayuno no era la comida con menos proteína de esa serie, la comida lo era por muy poco, pero las dos quedaban lejos de la referencia por toma que se maneja en el paciente mayor, que contamos en proteína a partir de los 50.⁴

Los autores lo explican sin rodeos: entre el 30% y el 40% de la comida y de los suplementos que se sirven no se consume. Los suplementos orales nutricionales sí subieron la ingesta, unos 300kcal y 11g de proteína al día en quienes los tomaron, pero no cambiaron la composición de la dieta. La conclusión de aquel trabajo sigue siendo incómoda: las estrategias que damos por eficaces para llegar a la proteína recomendada no lo son tanto como suponemos.

El desayuno tiene dos ventajas de servicio que la comida y la cena no ofrecen. Se prepara con antelación, viaja en la bandeja y no depende de un punto de cocción en el último minuto, así que se puede ampliar sin reorganizar el pase. Es también la comida en la que un cambio de oferta interrumpe menos la rutina de la planta. Ahí está su margen, no en ser la toma más pobre del día.

Para mover la proteína de esa comida no basta con pedir que se coma más: hay que cambiar la composición, porque el volumen que un paciente tolera tiene un techo. Es la misma lógica que describimos al hablar de repartir la proteína en tres comidas, aplicada a un entorno donde la oferta la decide el hospital y no el paciente.

Por qué ampliar la oferta funciona mejor que insistir en la prescripción

Cuando un paciente come poco, la primera reacción del equipo es revisar la prescripción y añadir un suplemento. La evidencia de este trabajo apunta a otra parte del problema: la densidad de lo que se ofrece. Si el volumen que el paciente tolera es fijo, la única forma de subir nutrientes sin pedirle más esfuerzo es que cada bocado aporte más. Eso es lo que consiguió el desayuno ampliado, con el mismo peso de comida en la bandeja.

La dirección coincide con otros dos trabajos, aunque ninguno de los dos prueba exactamente lo mismo. El primero es un ensayo aleatorizado y simple ciego con 84 pacientes en riesgo nutricional. La intervención no reformuló el menú: montó una carta paralela de 23 platos pequeños enriquecidos con proteína en polvo, que se pedían por teléfono y se servían en la habitación en veinte minutos, como servicio adicional al menú estándar. La ingesta se estimó por cuartiles, no por pesada. En el grupo intervención, el 66% alcanzó al menos el 75% de sus requerimientos proteicos frente al 30% del control, con un riesgo relativo de 2,2 y un número necesario a tratar de 3. La ingesta ajustada por peso fue de 0,9g por kilo frente a 0,7g, y de 103kJ por kilo frente a 82. Aun así se quedó por debajo del objetivo de 1,2g por kilo, y el peso, la fuerza de prensión y la estancia no difirieron.⁵

El segundo es un análisis post hoc de un estudio cuasi experimental con 637 pacientes, que comparó tres comidas al día con un servicio de seis tomas ricas en proteína. No era solo un cambio de oferta: las comidas se servían en la habitación con asesoramiento proactivo de un asistente nutricional, y el trabajo matriz declara financiación de la fundación vinculada al servicio evaluado. En el desayuno, la proteína pasó de 10g a 17g de mediana, y la ingesta fue mayor en todas las tomas salvo la cena. La introducción fue escalonada por plantas y en periodos consecutivos, sin control concurrente, así que la dirección coincide pero el paquete no es únicamente la bandeja.⁶

La guía de nutrición hospitalaria de la ESPEN de 2021 sostiene la misma idea desde otro ángulo: la comida del hospital es parte del tratamiento, las dietas terapéuticas se asocian con menos energía servida y más riesgo de desnutrición, y la organización de la cocina y la monitorización de la ingesta son recomendaciones de la propia guía. La bandeja deja de ser logística y pasa a ser una decisión clínica.⁷

Tabla: qué cambia y cuánto, en los cuatro trabajos

Las cifras no son comparables entre sí, porque miden poblaciones y desenlaces distintos, pero puestas en paralelo enseñan dónde está el margen y de qué tamaño es.

Estudio	Diseño y muestra	Qué se comparó	Efecto sobre la proteína	Efecto sobre la energía
Hundebøll 2026	Cruzado por plantas, 71 pacientes y 188 días-paciente	Desayuno estándar frente a desayuno ampliado	Total diario +6,8g (IC 95%: 1,0 a 12,5); desayuno de 15,2g a 20,2g	Total diario +198kcal (IC 95%: 44 a 352)
Munk 2014	Ensayo aleatorizado y simple ciego, 84 pacientes en riesgo	Menú estándar frente a carta paralela de 23 platos con proteína en polvo	66% frente a 30% alcanzó el 75% de los requerimientos; 0,9g frente a 0,7g por kilo	103kJ frente a 82kJ por kilo
Dijxhoorn 2019	Post hoc de un estudio cuasi experimental, 637 pacientes	Tres comidas frente a seis tomas con asesoramiento nutricional	Desayuno de 17g frente a 10g de mediana	Sin dato en el resumen del análisis
Weijzen 2020	Observacional, 102 pacientes mayores en riesgo	Lo servido frente a lo consumido	1,03g servidos frente a 0,65g consumidos por kilo y día	Entre el 30% y el 40% de lo servido no se consume

Una cuenta ayuda a dimensionar el efecto. En el propio estudio, las dietistas estimaron los requerimientos con una horquilla de 1,2 a 1,5g por kilo y día, y una mediana de 95g diarios, con un rango de 85 a 105. Los 6,8g de aumento representan alrededor de un 7% de esa cifra diaria. En el desayuno, pasar de 15,2g a 20,2g es un 38% más de proteína en la comida que más margen tenía.

Los límites: lo que este estudio no demuestra

El diseño es de mejora de la calidad, no un ensayo clínico aleatorizado, y esa diferencia importa al leer las cifras. La asignación al azar se hizo por planta y por secuencia de inicio, no por paciente, y el análisis se ajustó por día de observación y por planta, pero el tamaño es pequeño: 71 pacientes y 188 días-paciente en un solo centro. El intervalo de confianza de la proteína baja hasta 1,0g al día, así que la estimación es firme en la dirección y generosa en la magnitud.

Los propios autores acotan el alcance con claridad: como la intervención se aplicó a nivel de planta, no se limitó a pacientes con bajo peso, desnutrición o riesgo documentado, así que los resultados describen una modificación del servicio de comidas y no sustituyen el cuidado nutricional individual de quien ya tiene un problema establecido. Lo más útil para interpretarlo es el análisis de sensibilidad: al incluir los días sin desayuno, la energía dejó de ser significativa y la proteína siguió siéndolo.

Hay además un sesgo de selección que conviene nombrar: solo entraron pacientes que comían desayuno y que tenían datos válidos en las dos condiciones. Quienes se saltan el desayuno, que pueden ser los que más ayuda necesitan, quedan fuera del análisis principal. El estudio tampoco midió desenlaces clínicos, así que no permite afirmar que ampliar el desayuno mejore el pronóstico. Mejora la ingesta, que es el objetivo que se propuso medir.

El ensayo de Munk refuerza esta prudencia: la ingesta subió y el peso, la fuerza de prensión y la estancia no cambiaron. La literatura sobre intervenciones nutricionales en el hospital tiene precisamente ahí su punto débil, en pasar de la ingesta a los resultados clínicos. Falta la generalización: un hospital danés con desayuno tipo bufé, alimentos elegidos a partir de preferencias locales y una cocina concreta no se traslada tal cual a un centro que sirve el desayuno en bandeja cerrada.

Cómo se traduce en la planta

Lo primero es medir antes de cambiar nada. Un registro de ingesta por pesada, o al menos una estimación por cuartiles al retirar la bandeja, distingue al paciente que come poco del que come mal. Si el problema está en el desayuno, ampliar la comida o la cena es una solución al sitio equivocado, y el total diario de proteína, que es la cifra que manda, apenas se moverá. Para calcular ese total con el peso y la edad del paciente puedes usar la referencia de cuánta proteína necesitas al día.

Después hay que separar dos poblaciones que se confunden en la hoja de registro. El paciente que desayuna poco y el que no desayuna por otra razón, como una prueba en ayunas, disfagia, náuseas o una costumbre que no encaja con el horario del hospital. En el segundo caso, añadir comida a la bandeja no resuelve nada: hace falta textura adaptada, ajustar el horario o hablar con quien prescribe el ayuno.

En el primero, lo que funcionó en el estudio fue ampliar con alimentos que los pacientes ya elegían cuando estaban disponibles: huevo revuelto, beicon, salchichas, tortitas y bollería. Es un dato incómodo y conviene no esconderlo, porque el criterio no era la calidad dietética de cada alimento sino la densidad de energía y proteína unida a la aceptación real. En una planta española, la traducción razonada sería otra: huevo cocido, yogur natural o griego, queso fresco, un vaso de leche y fiambre de pavo o pollo. Es una propuesta de práctica, no un resultado del estudio, y cada cocina tendrá que probar la suya y medirla.

El objetivo no es un número por toma sino la adecuación del día. La referencia que usaron las dietistas del estudio, de 1,2 a 1,5g por kilo y día en estos pacientes, sirve para saber si el cambio mueve algo. Con un registro de tres días se comprueba; conviene reevaluar a las 48 o 72 horas, anotar la adecuación en porcentaje y revisar el desperdicio, porque una ampliación que aumenta lo servido y no lo comido empeora el problema y el coste.

La decisión no es de una sola persona. La dietista ajusta la pauta, enfermería registra y detecta, y la cocina decide qué se puede añadir sin romper el servicio. La guía de la ESPEN insiste en esa coordinación y en la monitorización de la ingesta como parte del cuidado. Los suplementos orales nutricionales tienen su propia indicación clínica y no sustituyen a la comida: en el estudio de Weijzen añadían energía y proteína, pero no cambiaban la composición de la dieta.

Conclusión

Ampliar el desayuno sube la ingesta de proteína en el hospital, y lo hace por una vía que no exige convencer al paciente ni cambiar la prescripción: se cambia lo que se ofrece y se mantiene el volumen. El efecto medido, 6,8g al día con un intervalo de 1,0 a 12,5, es modesto frente a los 95g de mediana que necesitaba la muestra, y el diseño no permite prometer menos estancia ni menos complicaciones. Como palanca de servicio, se puede probar en una planta concreta y medir en tres días.

La proteína de un hospital se decide dos veces, en la prescripción y en la bandeja. Este trabajo recuerda que la segunda pesa tanto como la primera, y que el desayuno, la comida que casi nadie revisa, es donde está el margen más grande.